Директору ОГБУ «Введенский 		
	(наименование органа (поставщика социальных услуг             		
			
	геронтологический центр»  Бабко В.В.		
	в который предоставляется заявление)		
	от гр.			
	(фамилия, имя,отчество(при наличии)гражданина)		
		,			
	(дата рождения гражданина)	(СНИЛС гражданина)		
			
	(реквизиты документа, подтверждающего личность)		
			
	(Гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)на территории Россий ской Федерации)		
			
	(контактный телефон, e-mail(при наличии))		
	от	  		
	(фамилия, имя, отчество(при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина)		
			
	(реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя)		
	    		
	(реквизиты документа, подтверждающего личность представителя)		
	 		
	(адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)		
			
З А Я В Л Е Н И Е		
о предоставлении социальных услуг		
Прошу   предоставить   мне   социальные   услуги  в  форме (формах) социального обслуживания 		
(3.1) Социальное обслуживание на дому	оказываемые		
(указывается форма (формы) социального обслуживания)		
ОБУ "ЦСЗН по Данковскому району"		
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)		
Нуждаюсь в социальных услугах :		
		
Вид социальной услуги	Периодичность предоставления		

			

В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам		
Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, 		
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия		
обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности		
жизнедеятельности гражданина)		
Условия проживания и состав семьи: 		
		
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) социальных услуг:		
		
сумма дохода		

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
    
На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:		
		
	согласен (на)		
			
	(согласен/не согласен)		

(дата 
заполнения заявления)		(подпись)		(Ф.И.О.)		

		Заявление принято г. и зарегистрировано в журнале за № _____.			
					
		Заведующая отделением					
						
			(должность, подпись, Ф.И.О.)